الورم النقوي المتعدد أو سرطان نخاع العظم المتعدد أو الورم النخاعي المتعدد أو الورم النقوي بالخلايا البلازمية plasma cell myeloma.
الورم النقوي المتعدد هو سرطان الخلية البلازمية Plasma Cell. وهي خلايا تتطور من كريات الدم البيضاء ,تحديدا الخلايا اللمفاوية البائية B lymphocytes وهي جزء مهم من الجهاز المناعي. وظيفتها الأساسية هي إنتاج الأجسام المضادة antibodies التي تتعرف على العوامل الممرضة و تساعد في حماية الجسم من الالتهابات.
عادة ، يتم إنتاج الخلية البلازمية عندما يتعرض الجهاز المناعي للبكتيريا والفيروسات المسببة للأمراض، تتحول بعض الخلايا البائية إلى خلايا بلازما وتبدأ في إنتاج الأجسام المضادة. يمكن رؤية خلايا البلازما في نقي العظام bone marrow ، والأنسجة اللمفاوية (العقد الليمفاوية)، والجهاز التنفسي، و تكون عادة بأعداد منخفضة.
أحيانا, قد تصبح الخلية البلازمية خبيثة وتبدأ بالانقسام بشكل لا يمكن السيطرة عليه، وتنتج نسخا عديدة منها, وتشكل أوراما في نقي العظم (نخاع العظم) وتزاحم أنواعا أخرى من الخلايا الطبيعية. ثم تتداخل هذه الأورام مع إنتاج الخلايا الطبيعي وتؤدي إلى تآكل العظم المحيط ، وتنتج مسامات وثقوبا ناعمة (الآفات الإنحلالية في العظم lytic lesions) مما يؤدي إلى ضعف العظام وتلينها.
يتم تسمية المرض اعتمادا على عدد الأورام المتشكلة :
بما أن الخلايا الخبيثة مشتقة من خلية بلازما واحدة ، فإنها تنتج جميعها أجساما مضادة متطابقة تسمى الغلوبولين المناعي وحيدة النسيلة غير الطبيعي M proteins (بروتينات M)، والتي توجد في الدم وأحيانا في البول.
عادة ، يصنع الجسم خمسة أنواع مختلفة من الغلوبولين المناعي - IgG و IgM و IgA و IgE و IgD. كل واحد منها له وظائف مناعية مختلفة ويتكون كل نوع من الجلوبيولين المناعي من أربع سلاسل بروتين:
قد تتكون السلاسل الثقيلة من واحد من خمسة أنواع مختلفة تتوافق مع نوع الغلوبولين المناعي المنتج: غاما (IgG) ، ميو (IgM) ، ألفا (IgA) ، إبسيلون (IgE) ودلتا (IgD).
تتكون السلاسل الخفيفة من نوعين مختلفين يسمى kappa و lambda.
داخل خلية البلازما، يتم ربط سلسلتين ثقيلتين من نوع واحد وسلسلتين خفيفتين من نوع واحد لتشكيل جزيء واحد من الجلوبيولين المناعي الكامل. كل خلية بلازمية معينة تنتج نوعا واحدا فقط من الجلوبيولين المناعي.
عند الأشخاص الذين يعانون من الورم النقوي المتعدد ، تنتج خلايا البلازما الخبيثة نوعا واحدا فقط من الغلوبولين المناعي السليم بكميات كبيرة و / أو تنتج فائضا من نوع واحد فقط من السلاسل الخفيفة، أو نادرا ما تكون نوع واحد فقط من السلسلة الثقيلة .
تُعرف هذه الجلوبولينات المناعية أو السلاسل الخفيفة المتطابقة أيضا باسم البروتينات وحيدة النسيلة أو بروتينات M. على الرغم من أن نوع البروتين M الذي تنتجه الخلايا الخبيثة قد يختلف من شخص لآخر ، إلا أنه داخل شخص معين هو نفسه دائما لأنه يتم إنتاجه بواسطة خلايا بلازما متطابقة أو مستنسخة.
غالبا ما يشار إلى نوع الورم النقوي الذي يعاني منه الشخص من خلال نوع بروتين M الذي يتم إنتاجه، سواء كان جلوبيولين مناعي سليم كامل أو سلسلة خفيفة.
1- في حالة انتاج الجلوبيولين المناعي الكامل: عند المصابين غالبا ما يكون نوع الجلوبيولين المناعي لديهم من نوع IgG و IgA ، ويشكل IgG حوالي 60٪ من الأورام النقوية و IgA يشكل حوالي 20٪ من الأورام النقوية.
نادرًا ما يتم إكتشاف حالات يوجد فيها IgE و IgD. قد يعاني بعض الأشخاص الذين ينتجون IgM وحيدة النسيلة من حالة مرضية في نفس السياق ولكنها مختلفة تسمى Waldenström macroglobulinemia.
2- في حال انتاج سلسلة خفيفة Light chain: مرضى الورم النقوي المتعدد الذين ينتجون كمية غير طبيعية من السلاسل الخفيفة فقط , هم أقلية. وتشكل حوالي 20٪ من الحالات.
تسمى البروتينات M التي تنتجها الخلية البلازمية السلاسل الخفيفة الحرة أو بروتينات بنس جونز (Bence Jones). يتم إطلاق الفائض من السلاسل الخفيفة الحرة في مجرى الدم ولأنها جزيئات صغيرة نسبيا ، يتم ترشيحها بواسطة الكلى و طرحها عن طريق البول. عادة ما توجد السلاسل الخفيفة الحرة بكميات صغيرة في الدم وكميات كبيرة في البول.
الورم النقوي المتعدد غير شائع نسبيا ويشكل حوالي 1٪ من السرطانات. تقدر جمعية السرطان الأمريكية أنه يتم تشخيص حوالي 30.000 حالة جديدة من الورم النقوي المتعدد كل عام في الولايات المتحدة و يموت 12.500 شخصا مصابا به .
تتضمَّن العوامل التي قد تُزيد من خطر الإصابة:
الورم النقوي المتعدد هو سرطان الخلية البلازمية Plasma Cell. وهي خلايا تتطور من كريات الدم البيضاء ,تحديدا الخلايا اللمفاوية البائية B lymphocytes وهي جزء مهم من الجهاز المناعي. وظيفتها الأساسية هي إنتاج الأجسام المضادة antibodies التي تتعرف على العوامل الممرضة و تساعد في حماية الجسم من الالتهابات.
عادة ، يتم إنتاج الخلية البلازمية عندما يتعرض الجهاز المناعي للبكتيريا والفيروسات المسببة للأمراض، تتحول بعض الخلايا البائية إلى خلايا بلازما وتبدأ في إنتاج الأجسام المضادة. يمكن رؤية خلايا البلازما في نقي العظام bone marrow ، والأنسجة اللمفاوية (العقد الليمفاوية)، والجهاز التنفسي، و تكون عادة بأعداد منخفضة.
أحيانا, قد تصبح الخلية البلازمية خبيثة وتبدأ بالانقسام بشكل لا يمكن السيطرة عليه، وتنتج نسخا عديدة منها, وتشكل أوراما في نقي العظم (نخاع العظم) وتزاحم أنواعا أخرى من الخلايا الطبيعية. ثم تتداخل هذه الأورام مع إنتاج الخلايا الطبيعي وتؤدي إلى تآكل العظم المحيط ، وتنتج مسامات وثقوبا ناعمة (الآفات الإنحلالية في العظم lytic lesions) مما يؤدي إلى ضعف العظام وتلينها.
يتم تسمية المرض اعتمادا على عدد الأورام المتشكلة :
- ورم الخلية البلازمية Plasmacytoma - ورم خلية بلازمية واحد يتشكل في العظم أو في أي مكان آخر من الجسم
- الورم النقوي المتعدد Multiple myeloma - يتشكل أكثر من ورم في خلايا البلازما في العظام
بما أن الخلايا الخبيثة مشتقة من خلية بلازما واحدة ، فإنها تنتج جميعها أجساما مضادة متطابقة تسمى الغلوبولين المناعي وحيدة النسيلة غير الطبيعي M proteins (بروتينات M)، والتي توجد في الدم وأحيانا في البول.
ما هي الغلوبولينات المناعية immunoglobulins
عادة ، يصنع الجسم خمسة أنواع مختلفة من الغلوبولين المناعي - IgG و IgM و IgA و IgE و IgD. كل واحد منها له وظائف مناعية مختلفة ويتكون كل نوع من الجلوبيولين المناعي من أربع سلاسل بروتين:
- سلسلتين بروتينيتين ثقيلتين متطابقتين (طويلتين)
- سلسلتين بروتينيتين خفيفتين متطابقتين (أقصر).
قد تتكون السلاسل الثقيلة من واحد من خمسة أنواع مختلفة تتوافق مع نوع الغلوبولين المناعي المنتج: غاما (IgG) ، ميو (IgM) ، ألفا (IgA) ، إبسيلون (IgE) ودلتا (IgD).
تتكون السلاسل الخفيفة من نوعين مختلفين يسمى kappa و lambda.
داخل خلية البلازما، يتم ربط سلسلتين ثقيلتين من نوع واحد وسلسلتين خفيفتين من نوع واحد لتشكيل جزيء واحد من الجلوبيولين المناعي الكامل. كل خلية بلازمية معينة تنتج نوعا واحدا فقط من الجلوبيولين المناعي.
عند الأشخاص الذين يعانون من الورم النقوي المتعدد ، تنتج خلايا البلازما الخبيثة نوعا واحدا فقط من الغلوبولين المناعي السليم بكميات كبيرة و / أو تنتج فائضا من نوع واحد فقط من السلاسل الخفيفة، أو نادرا ما تكون نوع واحد فقط من السلسلة الثقيلة .
تُعرف هذه الجلوبولينات المناعية أو السلاسل الخفيفة المتطابقة أيضا باسم البروتينات وحيدة النسيلة أو بروتينات M. على الرغم من أن نوع البروتين M الذي تنتجه الخلايا الخبيثة قد يختلف من شخص لآخر ، إلا أنه داخل شخص معين هو نفسه دائما لأنه يتم إنتاجه بواسطة خلايا بلازما متطابقة أو مستنسخة.
غالبا ما يشار إلى نوع الورم النقوي الذي يعاني منه الشخص من خلال نوع بروتين M الذي يتم إنتاجه، سواء كان جلوبيولين مناعي سليم كامل أو سلسلة خفيفة.
1- في حالة انتاج الجلوبيولين المناعي الكامل: عند المصابين غالبا ما يكون نوع الجلوبيولين المناعي لديهم من نوع IgG و IgA ، ويشكل IgG حوالي 60٪ من الأورام النقوية و IgA يشكل حوالي 20٪ من الأورام النقوية.
2- في حال انتاج سلسلة خفيفة Light chain: مرضى الورم النقوي المتعدد الذين ينتجون كمية غير طبيعية من السلاسل الخفيفة فقط , هم أقلية. وتشكل حوالي 20٪ من الحالات.
تسمى البروتينات M التي تنتجها الخلية البلازمية السلاسل الخفيفة الحرة أو بروتينات بنس جونز (Bence Jones). يتم إطلاق الفائض من السلاسل الخفيفة الحرة في مجرى الدم ولأنها جزيئات صغيرة نسبيا ، يتم ترشيحها بواسطة الكلى و طرحها عن طريق البول. عادة ما توجد السلاسل الخفيفة الحرة بكميات صغيرة في الدم وكميات كبيرة في البول.
عوامل خطورة الاصابة بالورم النقوي المتعدد
الورم النقوي المتعدد غير شائع نسبيا ويشكل حوالي 1٪ من السرطانات. تقدر جمعية السرطان الأمريكية أنه يتم تشخيص حوالي 30.000 حالة جديدة من الورم النقوي المتعدد كل عام في الولايات المتحدة و يموت 12.500 شخصا مصابا به .
تتضمَّن العوامل التي قد تُزيد من خطر الإصابة:
- العمر: سبب الورم النقوي المتعدد لم يعرف بعد. يزداد خطر الإصابة به مع تقدم العمر، أغلب الإصابات لدى أشخاص يزيد عمرهم عن 65 عاما.
- القصة العائلية: عند عدد قليل من العائلات كان لديها نسبة أعلى من الورم النقوي المتعدد، لكن معظم المرضى ليس لديهم أي أقارب مصابين.
- يُعتقد أن المرض قد يترافق مع انخفاض في وظيفة الجهاز المناعي، والتعرض المهني للسموم Toxin و / أو المذيبات العضوية، والعوامل الوراثية، وبعض الفيروسات، والتعرض للإشعاع.
اعتلال الغاماجلوبولين الوحيد النسيلة غير المحدد الأهمية (MGUS) Monoclonal Gammopathy of Undetermined Significance
في بعض الأحيان، ينتج الأشخاص كميات صغيرة من النسخ المتطابقة من الغلوبولين المناعي نفسه (المعروف أيضا باسم اعتلال غاما وحيدة النسيلة) ولكن ليس لديهم أي من علامات أو أعراض أو مضاعفات ورم النقي المتعدد. يشار إلى هذه الحالة باسم اعتلال غاما وحيدة النسيلة ذات أهمية غير محددة أو MGUS. في كثير من الأحيان ، يتم اكتشاف هذه الحالة فقط عندما تكشف الاختبارات الروتينية عن كميات غير طبيعية من البروتين في الدم.
بشكل عام ، لا يحتاج هؤلاء الأشخاص إلى أي علاج ، لكنهم يخضعون للمراقبة عن كثب. تُستخدم بعض الاختبارات المستخدمة لتشخيص و / أو متابعة ورم النقوي المتعدد لمراقبة الأشخاص المصابين بـ MGUS.
علامات وأعراض الورم النقوي العديد
على الرغم من أن العديد من الأشخاص الذين يعانون من الورم النقوي المتعدد لا تظهر عليهم أي أعراض لسنوات عديدة (يسمى الورم النقوي الغير عرضي). لكن مع مرور الوقت , قد تظهر بعض هذه العلامات والأعراض :
- ضعف وآلام العظام, بسبب الضعف والتلين تصبح العظام أكثر عرضة للكسور .
- متلازمة النفق الرسغي Carpal tunnel syndrome هي من الإختلاطات الشائعة.
- تخرب العظام يزيد مستوى الكالسيوم في الدم ، مما يؤدي إلى أعراض فرط كالسيوم الدم hypercalcemia مثل فقدان الشهية والغثيان والعطش والتعب والإمساك والارتباك.
- زيادة في خلايا البلازما غير الطبيعية التي تقلل من عدد كريات الدم الحمراء الطبيعية و كريات الدم البيضاء والصفائح الدموية، مما يؤدي غالبا إلى الإصابة بفقر الدم anemia والتهابات متكررة ونزيف وكدمات .
- امراض الكلية Kidney disease. يمكن أن تؤثر بروتينات بنس جونز على الكلى وقد تتلفها بشكل دائم.
- متلازمة فرط اللزوجة Hyperviscosity , في بعض الحالات ، قد تؤدي زيادة لزوجة الدم إلى صداع أو مشاكل في الرؤية. وسبب فرط اللزوجة هذا هو زيادة خلايا الدم و زيادة بروتينات الجلوبيولين المناعي , مما يتسبب في "سماكة" غير طبيعية في الدم. وهذا بدوره قد يسبب أعراض الجهاز العصبي وضعف البصر و / أو النزيف المفرط من اللثة أو نزيف من الأنف (الرعاف).
- 10 % من مرضى الورم النقوي المتعدد و 10-30٪ من مرضى Waldenstrom macroglobulinemia قد تظهر لديهم زيادة لزوجة المصل.
الاختبارات و تحديد مرحلة الإصابة بالورم النقوي المتعدد:
تهدف الإختبارات إلى تشخيص الورم النقوي المتعدد وتحديد شدته وانتشاره ، ومراقبة تقدمه ، واكتشاف المضاعفات التي تظهر ، ومراقبة فعالية العلاج.
لا يوجد اختبار واحد يمكنه تشخيص الورم النقوي المتعدد. عادة ، يتم تشخيص المرض باستخدام مجموعة من علامات وأعراض الشخص ، والتاريخ الطبي ، والفحص السريري ، والتحاليل المخبرية و الاختبارات الشعاعية.
التحاليل المخبرية لتشخيص الورم النقوي المتعدد:
يمكن اكتشاف الورم النقوي المتعدد خلال التحليل الروتيني للدم . يمكن الاشتباه به عندما يكون لدى الشخص:
- ارتفاع تركيز البروتين الكلي في الدم
- ارتفاع في الكالسيوم
- انخفاض عدد كريات الدم البيضاء أو الحمراء
- وجود البروتين في البول. (كميات معتدلة إلى كبيرة)
قد تثير مثل هذه النتائج الشكوك ولكنها ليست نوعية لتشخيص الورم النقوي المتعدد, حيث يمكن رؤية نتائج مماثلة في أمراض أخرى متنوعة . لذلك لا بد من إجراء مزيد من الاختبارات.
قد تشمل الاختبارات المساعدة في تشخيص المرض واحدًا أو أكثر من الإجراءات التالية:
1- الرحلان الكهربائي للبروتينات والرحلان الكهربائي بتقنية التثبيت المناعي .
تُستخدم هذه الاختبارات للمساعدة في تشخيص ومراقبة الورم النقوي المتعدد وعن طريق الرحلان الكهربائي للبروتينات Protein electrophoresis يتم فصل البروتينات في عينة الدم أو البول إلى عدة مجموعات بناء على شحنتها الكهربائية وحجمها.
عند معظم الأشخاص الذين يعانون من الورم النقوي المتعدد، قد تظهر كميات كبيرة من بروتين الجلوبيولين المناعي غير الطبيعي (بروتين M) على شكل ذروة كبيرة في المسح الكهربائي، المعروف أيضا باسم (M spike).
قد تنخفض كمية الغلوبولين المناعي الطبيعي في العينة بشكل واضح أيضا. عادة ، سيتم اجراء رحلان كهربائي للبروتينات على عينة دم وعينة بول للكشف عن السلاسل الخفيفة الحرة والجلوبيولين المناعي السليم.
2- السلاسل الخفيفة الحرة في البول (بروتين بنس جونز)
3-قياس السلاسل الخفيفة الحرة في المصل Serum free light chains.
ونتيجة لذلك ، فإن النسبة الغير طبيعية لسلاسل كابا الخفيفة إلى لامدا, هي مؤشر حساس لهذا المرض. يستخدم هذا الاختبار للمساعدة في تشخيص ومراقبة التقدم و / أو العلاج.
4-قياس الغلوبولينات المناعية Quantitative immunoglobulins
يقيس كل اختبار من هذه الاختبارات كميات من نوع مختلف من الأمينوغلوبولين أو الأجسام المضادة في الدم.
قد يكون بروتين الورم النقوي المتعدد هو الغلوبولين المناعي من نوع IgG أو IgA أو نادرا الأمينوغلوبولين IgD أو IgE.
قد يكون لدى الأشخاص الذين لديهم الأمينوغلوبولين IgM أحادي النسيلة كما ذكرنا اعلاه.
قد يُطلب إجراء اختبارات IgG و IgA و IgM للمساعدة في تشخيص الورم النقوي المتعدد ومراقبة مسار المرض وتأثيره على إنتاج الغلوبولين المناعي الطبيعي.
لاحظ أن الاختبار لا يفرق بين الغلوبولين المناعي غير الطبيعي الذي تنتجه الخلايا البلازمية و بين الغلوبولين المناعي غير الورمي من نفس النوع الذي تنتجه خلايا البلازما العادية
5- خزعة نقي العظم
6- التحليل الوراثي الخلوي Cytogenetic analysis.
في هذه الاختبارات، التي تشمل التهجين الموضعي المتألق (FISH) karyotyping and florescence in situ hybridization (FISH)، يتم فحص الخلايا تحت مجهرخاص للبحث عن الكروموسومات (الصبغيات chromosomes) غيرالطبيعية و الشذوذات مثل انتقال الكروموسومات (الأجزاء غير المتطابقة) أو المحذوفة و التي قد تكون مرتبطة مع مرض ورم النقوي المتعدد
7- اختبارات مخبرية أخرى
- مجموعة من الاختبارات المستخدمة لتقييم وظائف الكلى والأعضاء الأخرى ، وحالة الشوارد الكهربائية ، وتحديد مستويات الكالسيوم والألبومين و البروتين الكلي
- تعداد الدم الكامل Complete blood count (CBC)
- حمض البول Uric acid قد ترتفع مستويات حمض البول كمضاعفات للورم النقوي المتعدد.
- بيتا 2 ميكروغلوبولين في الدم Beta-2 microglobulin ، هو بروتين يتواجد على سطح الخلية البلازمية الخبيثة وعلى خلايا اخرى وقد تشير زيادة مستوياته إلى إنذار سيء للمرض و يمكن استخدام هذا الاختبار للمساعدة في تحديد مرحلة المرض.
- لزوجة المصل Serum viscosity، قياس مدى سماكة الجزء السائل من الدم عندما تصبح مستويات البروتين غير الطبيعي عالية جدا ، قد تزداد لزوجة المصل وتسبب الأعراض.
الاختبارات التشخيصية غير المخبرية
- التصوير بالأشعة السينية X-ray، تساعد في التشخيص ، و تحديد مرحلة المرض ، والمراقبة ؛ قد يكتشف وجود ثقوب في العظام ، ومدى تلف العظام ، وعدد الأورام في العظام وحجمها.
- قد يكون التصوير بالرنين المغناطيسي MRI أكثر حساسية من الأشعة السينية لتقييم تلف العظام.
- التصوير المقطعي المحوسب CT و التصوير المقطعي بانبعاث البوزيترون positron emission tomography،
- يمكن استخدامه للبحث عن أورام العظام عندما تكون نتيجة الأشعة السينية سلبية ولكن لا يزال الفرد يعاني من آلام العظام.
 |
| صورة جمجمة مريض مصاب بالورم النقوي المتعدد: لاحظ احتوائها على عدد لا يحصى من الآفات الانحلالية في العظم ذات حجم موحد أكثر أو أقل. |
تحديد مراحل مرض الورم النقوي المتعدد ودرجة خطورته
يساعد تحديد درجة المرض في تحديد إنذار المرض وتقدير فرصة التحسن المتوقعة , ويسمح للطبيب بوضع خطة مراقبة وعلاج فردية. يتم تصنيف درجة الاصابة إلى ثلاثة درجات ,الدرجة 1, الدرجة 2, الدرجة 3 اعتمادا على:
- كمية الغلوبولين المناعي غير الطبيعي التي يتم إنتاجها
- كمية الكالسيوم في الدم
- درجة وشدة تلف العظام
- مدى فقر الدم
علاج الورم النقوي المتعدد
لا يعتبر الورم النقوي المتعدد قابلا للشفاء ، على الرغم من أن العلاجات الحالية قد تؤدي إلى تراجع كامل للأعراض (اختفاء ولكن ليس علاجا للمرض) لدى بعض الأشخاص. أهداف العلاج هي تخفيف الألم والأعراض الأخرى، وتقليل كمية السرطان الموجودة أو القضاء عليه ، وإبطاء تقدم المرض، و / أو الكشف عن المضاعفات وتقليلها عند حدوثها.
يبقى الأشخاص الذين ليس لديهم أعراض تحت المراقبة بدون أي علاج. عموما, يوصي الأطباء بأن يظل الأشخاص المصابون بالورم النقوي المتعدد نشيطين قدر الإمكان للمساعدة في الحفاظ على الكالسيوم في عظامهم وشرب الكثير من السوائل للمساعدة في وظائف الكلى.
يجب معالجة المضاعفات مثل الالتهابات وفقر الدم والنزيف على الفور بتدابير مثل المضادات الحيوية ، وعند الضرورة ، عمليات نقل الدم. قد تشمل العلاجات الداعمة الأخرى حقن الغلوبولين المناعي للمساعدة في محاربة الالتهابات وفصد البلازما Plasmapheresis لإزالة بروتين M الزائد من الدم. كما ويساعد فصد البلازما على تقليل سماكة (لزوجة) الدم.
يمكن استخدام المقاربات التالية في علاج الورم النقوي المتعدد :
- بيفوسفونات Bisphosphonates : أدوية تعمل على إبطاء ضعف العظام.
- العلاج الكيميائي Chemotherapy : وهي مجموعة من الأدوية المستخدمة للسيطرة على خلايا البلازما السرطانية أو تدميرها
- العلاج الموجه Targeted therapy : الأدوية التي تستهدف خلايا أو جينات أو بروتينات سرطانية معينة
- العلاج الإشعاعيRadiation therapy: تستخدم لعلاج مناطق العظام التي لم تستجب للعلاج الكيميائي
- زرع الخلايا الجذعية Stem cell transplantation - يتضمن هذا الإجراء قتل الخلايا داخل النخاع العظمي ، بما في ذلك خلايا البلازما ، ثم زرع الخلايا الجذعية السليمة.