الهيبارين هو مضاد تخثر سريع الفعل، قابل للحقن، يستعمل غالبا على نحو حاد ليؤثر على تشكيل الخثرات، يوجد الهيبارين في الطبيعة على شكل جزيئة كبيرة تشكل معقدا مع الهيستامين في الخلايا البدينة ويكون دوره الفيزلوجي مجهولا.
يتم استخلاصها للاستعمال التجاري من أمعاء الخنزير والهيبارين غير المجزأ Unfractionated Heparin هو مزيج من سلسلة مستقيمة وجزئيات شاردية من غليكوز أمينوغليكان Glycosaminoglucans ذات أوزان جزيئية متفاوتة بشكل واسع .
من المهم معرفته في هذا الموضوع أن مصطلح الهيبارين سيشير إلى الشكل غير المجزأ من الدواء، إن إدراك أن بإمكان الهيبارين ذا الوزن الجزيئي المنخفض (LMWHs) يمكن أن يعمل أيضا كمضاد للتخثر أدى إلى عزل إينوکسابارين Enoxaparin وهو الهيبارين LMWH الأول في الولايات المتحدة.
الهيبارينات ذات الوزن الجزيئي المنخفض هي مركبات متغايرة (لها ثلث حجم الهيبارين غير المجزأ)، ويتم إنتاجها بإزالة بلمرة Depolymerization الهيبارين غير المجزأ بشكل كيميائي أو إنزيمي. ولأن LMWHs خالية من بعض المساوئ المتعلقة بالبوليمير فقد حلت محل الهيبارين في الاستعمال السريري في العديد من الظروف.
يستعمل الهيبارين في الوقاية من الخثار الوريدي ومعالجة مجموعة من الأمراض الخثارية كالصمة الرئوية واحتشاء العضلة القلبية الحاد.
آلية عمل الهيبارين والهيبارينات ذات الوزن الجزيئي المنخفض (LMWHs)
يعمل الهيبارين على عدد من الأهداف الجزيئية، ولكن تأثيره المضاد للتخثر يكون تاليا لارتباطه مع مضاد الثرومبين Antithrombin III ، الذي يسبب تعطيلا سريعا لعوامل التخثر . مضاد الثرومبين III (هو الفاغلوبولين) وهو يثبط إنزيمات بروتياز السيرين، بما فيها العديد من عوامل التخثر، وأهمها الثرومبين المنشط IIa والعامل العاشر المنشط (Xa ).
في غياب الهيبارين، يتداخل مضاد الثرومبين ببطء كبير مع الثرومبين والعامل العاشر الفعل. ترتبط جزيئات الهيبارين بمضاد الثرومبين III مسببا تغيرا شكليا فيه مما يضاعف سرعة عمله الف مرة يسمح له بالارتباط بشكل سريع مع الثرومبين والعامل العاشر المفعلين الجائلين في الدوران وتثبيطهما.
وخلافا لذلك، فإن LMWHs تشكل معقدا مع مضاد الثرومبين III وتعطل العامل العاشر المفعل – بما فيه المتوضع على سطوح الصفيحات - ولكنها لا ترتبط بشدة مع الثرومبين المفعل (IIa) .
الاستعمالات العلاجية للهيبارين والهيبارينات ذات الوزن الجزيئي المنخفض (LMWHs)
كلا من الهيبارين و LMWH5 يحدان من امتداد الخثرات وبذلك يمنع تشكل الفايبرين. كان الهيبارين الدواء الرئيسي المضاد للخثار المستعمل لمعالجة الخثار الوريدي العميق الحاد والانصمام الرئوي، كما ينقص أيضا من نكس النوب الخثارية الصمية.
يستعمل الهيبارين سريريا للوقاية من الخثار الوريدي بعد العمليات الجراحية عند المرضى الخاضعين للجراحة الانتقائية كتبديل الورك) وفي الطور الحاد من احتشاء العضلة القلبية، كما تنقص المعالجة الحالة للخثار بالهيبارين من عودة تخثر الشريان التاجي.
يستعمل هذا الدواء أيضا في الأجهزة خارج الجسم (مثل آلات التحال) لمنع الخثار.
يعتبر الهيبارين والهيبارينات ذات الوزن الجزيئي المنخفض من مضادات التخثر المختارة لمعالجة النساء الحوامل اللواتي لديهن بدائل صمامية صنعية قلبية أو المصابات بالخثار الصمي الوريدي، لأن هذه العوامل لا تعبر المشيمة (بسبب حجمها الكبير وشحنتها السلبية ).
من ميزات الهيبارين أنه ذو بدء فعل سريع وينتهي تأثيره بسرعة بمجرد إيقاف المعالجة، ولكن استعيض عنه بـ LMWH5 ( مثل إينوکسابارين Enoxaparine و Dalteparin ) ونظرا الإمكانية حقنها بشكل ملائم تحت الجلد مع الضبط حسب وزن المريض، وامتلاكها تأثيرات علاجية متوقعة، كما أن خصائصها الحرائكية معروفة أكثر.
إن LMWHs بشكل خاص لا تتطلب نفس المراقبة الشديدة التي يتطلبها الهيبارين، مما يوفر التكلفة المخبرية وتكلفة ووقت الممرضين. ولذلك فإن هذه الميزات جعلت LMWH مفيدة في معالجة المرضى المقيمين في المستشفى ومرضى العيادات الخارجية.
يجب أن يعطى الهيبارين حقنا، إما عميقا تحت الجلد أو وريديا، لأنه لا يستطيع عبور الأغشية بسهولة . تعطى مركبات LMWHs تحت الجلد.( والحقن العضلي لكلا الدواءين مضاد استطباب بسبب تشكل ورم دموي).
يعطي الهيبارين غالبا بشكل دفعة وريدية لإحداث تأثير فوري مضاد للتخثر، ويليها جرعات أخفض أو تسريب مستمر للهيبارين لمدة 7-10 أيام، مع معايرة الجرعة بحيث يكون زمن الثرومبوبلاستين الجزئي المفعل (aPTT) معادلا 1.5 إلى 2.5 ضعف زمن الشاهد الطبيعي، من غير الضروري عادة الحصول على منسب كهذا مع LMWHs لأن مستوياتها البلازمية وحرائكها الدوائية متوقعة، إلا أنه في القصور الكلوي يجب خفض الجرعة. .
الهيبارين و LMWHs لا يعبران الحاجز المشيمي ويبلغ العمر النصفى للهيبارين تقريبا 1.5 ساعة. بينما يبلغ العمر النصفي لـ LMWHs حوالي 2-4 أضعاف العمر النصفي للهيبارين، أي حوالي 3-7 ساعات .
اقرأ أيضاً:
- زمن الثرومبوبلاستين الجزئي Partial Thromboplastin Time (PTT)
- زمن البروثرومبين والنسبة المعيارية العالمية PT and INR
التأثيرات الضارة للهيبارين والهيبارينات ذات الوزن الجزيئي المنخفض (LMWHs)
على الرغم من الآمال المبكرة في قلة التأثيرات الجانبية ل LMWHs فقد تبين أنه يسبب مضاعفات مشابهة لتلك المشاهدة مع الهيبارين. ويستثنى من ذلك المشاكل الخثارية الصمية التي تعد أقل شيوعا مع LMWHs
المضاعفات النزفية
يعتبر النزف المضاعفة الرئيسية للمعالجة بالهيبارين وللإقلال من هذه المشكلة فمن الضروري مراقبة زمن النزف (BT بعناية، يمكن تدبير النزف المفرط بإيقاف إعطاء الدواء أو بالمعالجة بسلفات البروتامین Protamine Sulfate الذي يسرب ببطء ويرتبط شارديا مع الهيبارين فيشكل معقدا عاطلا وثابتا ومن الضروري جدا معايرة جرعة سلفات البروتامين بدقة (1 مغ لكل 100 وحدة من الهيبارين المعطى) لأن سلفات الهيبارين مضاد تخثر ضعيف وان الكميات الفائضة منه قد تحرض نوہا من النزف أو تزيد الاستعداد للنزف
تفاعلات فرط حساسية
يتم الحصول على مستحضرات الهيبارين من الخنزير ولذلك فقد تكون مكونة للمستضد Antigenic، تشمل التأثيرات المحتملة
قشعريرة، حمی، شرى، أو صدمة تأقية .
الخثار
قد يؤدي الإعطاء المزمن أو المتقطع للهيبارين إلى إنقاص فعالية مضاد الثرومبين III فيقلل تعطيل عوامل التخثر وبالتالي يزيد من خطر حدوث الخثار. وللإقلال من هذا تستخدم عادة جرعة منخفضة من الهيبارين.
قلة الصفيحات
يعد ذلك مشكلة شائعة، وفيها ينقص عدد الصفيحات في الدوران عند مرضى المشافي، وقد تنتج عن عوامل مختلفة أحدها يترافق مع استعمال الهيبارين ويدعى نقص الصفيحات المحرض بالهيبارين (HIT)، وقد تم تحديد نمطين من هذا الشذوذ.
النمط الأول I شائع ويتضمن نقصا خفيفا في عدد الصفيحات ناجمة عن آليات غير مناعية، ويحدث خلال الأيام الخمسة الأولى من المعالجة ولا يعد خطيرا.
أما في النمط الثاني II فتتفعل الصفيحات خلال تفاعل مع المعقد هيبارين-صفيحات عامل رابع ويتوسطه الغلوبولين المناعي IgG، مسببة بذلك تكدس الصفيحات وإطلاق محتوياتها. قد ينتج عن ذلك قلة الصفيحات والخثار - وهاتان مضاعفتان خطيرتان للهيبارين تحدثان بين اليوم الخامس والرابع عشر من المعالجة - ويتراوحان درجتهما بين خفيفة ومهددة للحياة، قد ينقص أعداد الصفيحات بنسبة خمسين بالمئة أو أكثر وقد تتطور مضاعفات خثارية صمية، ومع أن النمط الثاني نادر نسبيا، فإن الاستعمال الواسع للهيبارين قد أدى إلى إبراز دوره في قلة الصفيحات بشكل أكبر، من المحتمل إيقاف المعالجة بالهيبارين عند هؤلاء المرضى، يمكن الاستعاضة عن المعالجة بالهيبارين بمضاد تخنر آخر مثل Lepirudin أو Arganiroban
اقرأ أيضاً:
نقص الصفيحات المحرض بالهيبارين HIT
و قد يسبب الهيبارين اضطراب وظائف الكبد، وقد لوحظ حدوث تخلخل عظام عند مرضى وضعوا على معالجة طويلة الأمد بالهيبارين.
موانع استعمال الهيبارين والهيبارينات ذات الوزن الجزيئي المنخفض (LMWHs)
يمنع استعمال الهيبارين عند المرضى الذين لديهم فرط حساسية تجاهه، وعند المصابين باضطرابات نزفية، وعند الكحوليين، وعند من أجري لهم جراحة حديثة في الدماغ أو العين أو النخاع الشوكي.
اقرأ أيضاً:
دواءان لتمييع الدم أفضل من دواء واحد لمرضى القلب والسكري
الاسبرين ASA كوقاية من أمراض القلب و الجلطات الدماغية
مضاد الثرومبينAntithrombin III
تعداد الصفائح الدموية Platelets Count
متلازمة التخثر المنتشر داخل الأوعية Disseminated intravascular coagulation - DIC