مرض السل أو التدرن tuberculosis

مرض السل أو التدرن TB داء جهازي ناجم عن العصية السلية ( المتفطرة الدرنية) M. tuberculosis ويعتبر الداء الرئوی التظاهرة السريرية الاكثر شيوعا لمرض السل. وقد تحدث اصابة لمفية، داء بولي تناسلی، ذات عظم ونقي والانتشار الدخنى (السل الدخني)، وكذلك التهاب السحايا، التهاب الصفاق، والتهاب التامور.

وتنجم أغلب حالات التدرن الفعال في الولايات المتحدة الأمريكية عن اعادة تفعيل الخمج أكثر من كونه خمج بدئي .

من المرضى المؤهبين أكثر لاعادة تفعيل اولئك المصابين بعوامل خطورة طبية مثل خمج HIV, السيليكوز، الداء السكري، القصور الكلوي المزمن، الخباثات، سوء التغذية، الاشكال الاخرى من الامراض التي تؤدي إلى تثبيط المناعة.

يزداد انتشار التدرن بين المهاجرين القادمين من جنوب شرق آسيا، شبه القارة الهند و امريكا الوسطى. كما يزداد معدل مقاومة المتفطرة السلية للمركبات الأولية المضادة لها لدى هؤلاء المرضی.

تشيخص مرض السل

يتأکد تشخيص التدرن بزرع المتفطرة. وتعطي ايجابية الكروم المفلور(FLUOROCHROME) أو العينات المقاومة للحمض دليلا افتراضيا على التدرن الفعال، رغم أن المتفطرات غير الدرنية وبعض النوکاردیا قد تعطي نتائج ايجابية باستعمال هذه التقنيات.
وقد تعطى اجهزة الزراعة بالمقياس الشعاعی و مسابر DNA النوعية لتسريع نمو العضويات، معلومات قيمة بشكل اسرع من الطرائق التقليدية. ويجب اجراء اختبارات التحسس للأدوية على كل العينات البدئية المأخوذة من المصابين بالتدرن.

علاج مرض السل

لا يحتاج علاج التدرن إلى الاستشفاء (العلاج ضمن المشفى) للبدء بهذا العلاج، ولكنه يعطي فرصة من اجل تثقيف المريض بشكل مكثف. ويعتبر العزل التنفسي لمرضى المشافي المصابين باصابة درنية صدرية في غرف الضغط السلبي امرا اساسيا.
يجب اخبار ادراة الصحة المحلية عن كل حالات التدرن بحيث يمكن معرفة الأشخاص المتماسيين مع المرضى، التأكد من مطاوعة المريض للعلاج، وتأمين متابعة المريض

المعالجة الدوائية لمرض السل بالمتفطرة السلية

تعتمد المعالجة المضادة للتدرن على مبدئين اساسين:

(1) يجب استعمال دوائين على الاقل تتحسس عليهما العضوية، بسبب ارتفاع نسبة حدوث المقاومة الدوائية الأولية الدواء وحيد.

(2) المعالجة المطولة ضرورية بسبب تطاول فترة انقسام المتفطرة، إن المطاوعة لللانظمة الدوائية المتعددة ولفترة طويلة أمر صعب، لذلك يجب الأخذ بعين الاعتبار المعالجة المراقبة مباشرة (DIRECTLY OBSERVED THERAPY( DOT لكل المرضى وتتبع الأنظمة الدوائية والنصائح التالية للجمعية الأمريكية لأمراض الصدر ومركز مكافحة الأمراض.

المعالجة الأولية للتدرن الرئوي غير المختلط (بما فيه الداء الكهفي) يجب ان تتضمن اربعة أدوية إلا إذا كان احتمال المقاومة الدوائية قليل جدا. يجب على المعالجة الأولية أن تتضمن ثلاثة أدوية فقط إذا كان معدل المقاومة الأولية للايزونیازید (INH) في المجتمع مثبتة بوضوح بأنه اقل من 4%، إذا كان المريض غير متلق معالجة سابقة للتدرن، إذا لم يتعرض المريض سابقا إلى أي مصاب بتدرن مقاوم على الأدوية، و إذا لم يكن من منطقة يشيع فيها التدرن المقاوم على الأدوية.
يجب اعطاء الأدوية التالية يوميا في البداية

الأيزونيازيد 300 مغ
الريفامبين 600 مغ
البيرازيناميد 1.5-2 غ
الایتامبيتول 15مغ / كغ، أو الستربتومايسين، 15مغ / كغ عضليا.

إذا كانت الجراثيم المعزولة متحسسة " على الايزونيازيد والريفامبين، يمكن عدم استعمال الايتامبيتول (أو الستربتومايسين) ونستمر باعطاء الايزونيازيد والريفامبين والبيرازيناميد لمدة 8 أسابيع يتبعها الايزونيازيد والريفامبين يوميا لمدة 16 أسبوع. وتتوفر عدة خيارات أخرى فعالة من أجل العلاج المراقب مباشرة بشكل متقطع.

علاج مرض السل بالعصيات السلية المقاومة

يمكن علاج العضويات المقاومة على الايزونيازيد فقط بشكل فعال بنظام من 6 أسابيع بتألف في البداية من الايزونيازيد، الريفامبين، البيرازيناميد، والايتامبیتول.
يجب ايقاف الايزونيازيد والاستمرار باللأدوية الثلاثة الباقية كامل مدة المعالجة. وقد درست معالجة التدرن المعند على أدوية متعددة بشكل اقل، ويجب أن نأخذ بعين الاعتبار استشارة اخصائي في العلاج. يجب أن يتضمن العلاج ثلاثة أدوية تتحسس لها المتفطرة. والمهم التأكد بدقة من الانقلاب السلبي لزرع القشع الجرثومي، ويجب متابعة العلاج لمدة اقلها 12 شهر وأحيانا حتى 24 شهر بعد انقلاب القشع إلى سلي.، ويجب أخذ الجراحة بعين الاعتبار عند المرضى الذين تكون اصابتهم قابلة للاستئصال.

الداء خارج الرئوي عند البالغين يمكن علاجه بنفس طريقة الداء الرئوي بأنظمة قصيرة تمتدمن 6-9 أشهر.

علاج مرض السل عند النساء الحوامل: يجب علاجهن بالایزونیازید، الريفامبين، والايتامبیتول لمدة 9 أشهرويجب تجنب البيرازيناميد والستربتومايسين.

مراقبة الاستجابة للعلاج

يجب أن يجرى للمصابين بالتدرن الرئوي فحص قشع أسبوعي مع زرع لاول ستة اسابيع بعد بدء العلاج. مراقبة . ويجب بعدها أخذ عينات للزرع كل شهر حتى تثبت سلبية الزروع. إن استمرار الاعراض أو استمرار ايجابية زرع القشع بعد 3 أشهر من العلاج يجب أن يوجه الشك نحو وجود مقاومة دوائية، أو عدم مطاوعة المريض، ويجب تحويل الحالة إلى خبير في علاج التدرن.

مراقبة التأثيرات الجانبية

يجب أن يجرى للمريض تقييم مخبري اساسي عند بدء العلاج بما فيه الخمائر الكبدية ووظائف الكبد، البيليروبين، تعداد دم كامل، والكرياتينين. ومن غير الضروري اجراء المراقبة المخبرية الروتينية للمرضى الذين يكون تقييمهم المخبري الأساسي طبيعيا. وبأي حال، يجب اجراء تقييم سريري شهري مع السؤال عن اعراض سمية الأدوية. ويجب فحص المرضی الذين يتناولون الأيتامبیتول من اجل القدرة البصرية وتمييز الألوان احمر - اخضر.

اعطاء الستيروئيدات القشرية في التدرن مازال مثار جدل. وقد استعمل البردينزون امغ/كغ عن طريق الفم يوميا في البداية، مع الأدوية الأخرى المضادة للتدرن، وذلك للحالات المهددة للحياة مثل التهاب السحايا والتهاب التامور.